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1. INTRODUCCIÓN

La obesidad, es un problema sanitario que afecta a nivel mundial, no importando el desarrollo que tiene el país, es por esto que se le llama la “Epidemia del siglo XXI”. (Moreno, 2012; Folli, Sabowitz, Schweisinger, Fanti, Guardado-Mendoza & Muscogiuri, 2012).

El estilo de vida moderno ha cambiado drásticamente los patrones de alimentación y de actividad física en la población, con el consecuente aumento de la obesidad, esta resulta de la interacción multifactorial de factores genéticos, metabólicos, conductuales y ambientales. (Delgado, Cofre, Alarcón, Osorio, Caamaño & Jerez, 2015).

La obesidad es un estado anómalo de la salud que se caracteriza por un exceso de grasa corporal que básicamente es el resultado del desequilibrio entre la ingesta de alimentos y el consumo de energía. (Muñoz, Martín, García, & Campos, 2010). Se estima que el consumo aparente diario de energía es cercano a las 3000 kcal/día, muy por encima de la necesidad de una población sedentaria. (Atalah, 2012). Estudios como los de De Tursi, Vásquez, Vásquez, Sáez, Mahmoud, & Gumbau, (2013) confirman que la obesidad también es un estado de inflamación crónica y estrés oxidativo, lo que se relaciona con numerosas enfermedades crónicas como las cardiovasculares (Papapietro, Massardo, Riffo, Díaz, Araya, Adjemian, Montesinos, & Castro, 2013; Gutiérrez, Avendaño, González, Marín, Aceves, Campos, García, Flores & Jaramillo, 2013).

La OMS (2015) clasifica a la obesidad según el Índice de Masa Corporal (IMC), el que corresponde a la relación entre el peso expresado en kilos y el cuadrado de la altura, expresada en metros. De esta manera, las personas cuyo cálculo de IMC sea igual o superior a 30 kg/ m² se consideran obesas, y, obesas mórbidas a aquellas cuyo cálculo es mayor o igual a 40 kg/ m² (Muñoz et al., 2010; Sánchez, Sánchez, & Alfonso, 2014).

Cuando estas personas no han tenido respuesta favorable a los tratamientos habituales para combatir la obesidad, se considera la opción de una intervención quirúrgica llamada Cirugía Bariátrica (CB). (Diez, Martínez, Sanchez-Santos, Ruiz, Frutos, De la Cruz & Torres, 2015).

Son candidatos a cirugía bariátrica, aquellos pacientes obesos con comorbilidades graves manifiestas, que pueden disminuir o mejorar con la pérdida de peso y en los que hayan fracasado los tratamientos médicos. (González & Triviño, 2014)

Son recomendaciones para CB: (Diez et al., 2015)

•    Pacientes con IMC mayor o igual a 40 kg/ m².
•    Pacientes con IMC mayor o igual a 35 kg/ m² si el paciente presenta comorbilidades de alto riesgo, como alteraciones cardiopulmonares (apnea obstructiva del sueño, síndrome de Pickwick y cardiopatía relacionada con la obesidad) o diabetes mellitus. (Sánchez et al., 2014). Otras indicaciones en este grupo incluyen a los pacientes con problemas físicos que interfieren con su calidad de vida (enfermedad osteoarticular, problemas con el tamaño del cuerpo que imposibilita o interfiere gravemente con el trabajo, la función familiar y la deambulación). (Brzozowska, Sainsbury, Eisman, Baldock, & Center, 2014).
•    Edad entre 16 y 65 años.
•    Obesidad mantenida durante 5 años.
•    Fracaso de otros tratamientos.
•    Seguridad en la cooperación del paciente a largo plazo.
•    Consentimiento informado y aceptación del riesgo quirúrgico.

Las características de la población que se somete a una CB son en su mayoría adultos jóvenes, de sexo femenino, predominantemente de niveles educativos medios o superiores y ocupaciones formales o dueñas de casa, según Giraldo, Serna, Mustiola, López, Donado, & Toro. (2013).

2.    METODOLOGÍA

Para la selección de las referencias, se visitó diversas bases de datos como Ebsco.host, Scielo, Redalyc, Dialnet, Wos y google académico, se incluyeron aquellos artículos que correspondían a revisiones bibliográficas, artículos originales, cartas al director e investigaciones clínicas, como criterio de inclusión debían tener como sujetos de estudio personas adultas, mayores o iguales a 18 años y cuya data de publicación fuera entre los años 2010 y 2016. Se excluyeron aquellos artículos que tenían como sujeto de estudio personas menores de 18 años y que fuesen estudio de caso, reporte clínico de un paciente o que el número de sujetos de estudio fuese menor a 10. Finalmente de un total de 185 papers encontrados, quedaron como referencias 31 artículos. La autora declara no tener conflicto de interés.

3.    RESULTADOS

En relación al hierro estudios como los de Amaya, Vilchez, Campos, Sánchez, & Pereira (2012), muestran que tras una cirugía bariátrica se diagnostica anemia al 40% de los casos a los 12 meses post cirugía. Es importante destacar que la prevalencia de anemia va a depender de la técnica quirúrgica y del seguimiento que tenga el paciente según indica Basfi-fer, Rojas, Carrasco, Valencia, Inostroza, et al. (2012). Muñoz et al. (2010) señala que las prevalencias de ferropenia van desde el 12% y 66%, y, las de anemia entre un 6.8% y 63%, tanto para las cirugías restrictivas y malabsortivas respectivamente. También informa que los niveles de hemoglobina bajan algo más de un punto a los tres meses de la intervención en todos los pacientes. Dentro del mismo tema Basfi-fer et al. (2012), indican que la reducción de la ingesta dietética en pacientes mujeres operadas de CB y específicamente aquellas con BPYR, produce una disminución significativa del orden del 30-40% de la absorción de hierro y zinc, y sugiere que la suplementación de estas debe ser tres veces la ingesta recomendada para una mujer sana. Autores como Hurtado & Sandoval (2014) recomiendan una dosificación de suplementos de micronutrientes de hasta 4 veces la dosis diaria recomendada. Rocha, Ramos de Arvelos, Pereira, Nogueira, Neto, Santos & Penha (2012), concluyen que la hemoglobina, hierro, hematocrito y recuento de glóbulos rojos disminuyen considerablemente a partir de los 14 días post CB, a pesar de la suplementación diaria de un multivitamínico y 18 mg/día de hierro.

Sobre el calcio Papapietro et al. (2013) evaluó la densidad mineral ósea (DMO) posterior a BPYR en usuarios con indicación de suplemento estándar de calcio y vitamina D, llegando a la conclusión que usuarios de ambos sexos y diversa edad, después de un BPYR, presentaron osteopenia y osteoporosis, a pesar de suplemento precoz de calcio y vitamina D. Esta mala absorción de calcio, se debe a la deficiencia de vitamina D, lo que causaría la disminución de la DMO, tal como lo explican Schaan, Repetto, Corá, Shah, Pietrobon, Worni & Schaan (2012).

En un meta análisis de Liu, Wu, Zhang, Xu, Feng, Chen, Yang, Li & Li (2016), se concluye que en obesos mórbidos después de una CB, cuyo tiempo de seguimiento fue mayor a 6 meses, la DMO disminuye significativamente, recomienda la evaluación preoperatoria del metabolismo óseo para prevenir hiperparatiroidismo secundario y pérdida ósea, y, a su vez, señala que el calcio y la vitamina D debieran ser monitoreados de cerca y suplementados adecuadamente posterior a la cirugía.

Existe una relación entre la variación de los niveles adiponectina y ghrelina con respecto a la DMO, lo demuestran Carrasco, Basfi-fer, Rojas, Valencia, Csendes, Codoceo, Inostroza & Ruz (2014), en un estudio realizado a 43 mujeres operadas de BPYR y GV, los resultados arrojaron que en ambos procedimientos existe un aumento en la adiponectina y disminución en la concentración de ghrelina, la que es significativamente menor en la GV. Ambas hormonas, se relacionan con el metabolismo de la vitamina D y la hormona del crecimiento, lo que se correlaciona con la disminución de la DMO. Si bien la adiponectina se relaciona con la disminución de la actividad osteoclástica, no existen estudios concluyentes en seres humanos operados de CB que clarifiquen exactamente su rol (Folli et al., 2012). Se ha descrito que la serotonina aumenta en los operados de CB, esta, como explican Ducy & Karsenty (2010), por medio de procesos químicos duodenales se convierte en un derivado de serotonina (GDS), que inhibe la formación de hueso.

4.    DISCUSIÓN

La cirugía bariátrica comprende procedimientos restrictivos y malabsortivos (Hewitt, Søvik, Erlend, Aasheim, Kristinsson, Jahnsen, Birketvedt, Bøhmer, Eriksen & Mala, 2013, Savino, Carvajal, Nassar & Zundel, 2013).

Hay cuatro tipos de procedimientos generalmente usados: banda gástrica ajustable (BG), bypass gástrico en Y de Roux (BPYR), gastrectomía vertical en banda (GV) y derivación bilio-pancreática (DBP) (Brzozowska et al., 2014, Basfi-fer, et al., 2012). Cada uno de estos procedimientos, puede ser realizado mediante laparoscopia o a cielo abierto (Lima-Martínez, Zerpa, Guerrero, Zerpa, Guillén & Rivera, 2015).

Otra técnica empleada es el marcapasos gastrointestinal, la que se basa en la estimulación de electrodos implantados, con fibras simpáticas y parasimpáticas a lo largo del plexo mesentérico. Sin embargo, los resultados no han sido muy convenientes, aunque se continúa con estudios clínicos de investigación (Savino et al., 2013).

El manejo multidisciplinario del paciente con CB es fundamental (Savino et al., 2013).

Dentro de las consecuencias que desarrolla el operado de CB, destaca la gran pérdida de peso que el paciente tiene durante el primer año post intervención quirúrgica, abarcando un mínimo del 56% hasta incluso el 80% del exceso de peso preintervención (Lanzarini, Marambio, Lara, Lasnibat, Jans, Díaz, Riffo, Papapietro, Musleh, Díaz, Braghetto & Csendes, 2012). Se estima que de la pérdida de peso total, corresponde el 70% a masa grasa y el 30% a masa magra, según citan González y Triviño (2014).

Distintos estudios demuestran que los pacientes sometidos a cirugía bariátrica tienen como consecuencia no solo la pérdida de peso y cambios en las comorbilidades (Gavira, Vílchez, Cayón, García, Escobar, Mayo, Pacheco, Vázquez, & Aguilar, 2014), sino también, alteraciones como anemias severas (Concors, Ecker, Maduka, Furukawa, Raper, Dempsey, Williams & Dumon, 2016), osteopenia (Papapietro et al., 2013), obstrucción intestinal (Concors et al., 2016), deficiencias de vitaminas y minerales (Hewitt et al., 2013), en fin, un número considerable de alteraciones gastrointestinales, endocrinas y de procesos metabólicos (Heinz, Tura, Promintzer, Prager, Stadler, Ludvik, Esterbauer, Georg, Luger, Pacini & Krebs, 2012). Por otro lado publicaciones recientes han concluido que la CB produce cambios a nivel de la metilación del AD, (Benton, Jhonstone, Eccles, Harmon, Hayes, Lea, Griffiths, Hoffman, Stubbs, & Macartney, 2015), y de la adipogénesis a partir de células madres mesenquimales (Chen, Spagnoli & Torquati, 2012).

5.    CONCLUSIÓN

La CB ha demostrado ser el tratamiento más eficaz para combatir la obesidad (Liu et al., 2016). Sin embargo, las consecuencias metabólicas y sistémicas que ella acarrea, están siendo estudiadas más a cabalidad y concluyentemente en los últimos años (Concors et al., 2016, Hewitt et al., 2013, Carrasco et al., 2014). Existe una relación directa en la disminución de la ingesta alimentaria y déficits de micronutrienes (Folli et al., 2012). El hierro y calcio disminuyen en forma significativa ante cualquier técnica quirúrgica de CB (García et al., 2012, Concors et al., 2016). Se ha llegado a concluir que en un periodo de 14 días posterior a CB, hay una baja considerable en los niveles de hierro y a los 28 días de calcio (Rocha et al., 2012). A esto se suma que la suplementación de hasta 4 veces la dosis diaria recomendada, no ha demostrado ser efectiva en el tratamiento de estas carencias nutricionales (Hurtado & Sandoval, 2014). Sin duda, hay algo que como equipo multidisciplinario se está haciendo mal, el abordaje y seguimiento de estos pacientes no está siendo el adecuado, ninguno de los estudios encontrados en la búsqueda arroja el apoyo de un plan de ejercicio físico como medida de tratamiento conjunta. Se sabe que el ejercicio posee diversos beneficios en el metabolismo óseo, producción de glóbulos rojos, absorción de alimentos y biodisponibilidad de los mismos. Se invita a expandir las líneas de investigación en este ámbito, y así contribuir a la disminución de los efectos secundarios no tan beneficiosos que tiene una cirugía bariátrica.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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